1 Име детета и пол Милосава - женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Ђурђе Милетић 28 год. Румена 27 год. Земљорадници из Лопаша.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Маја 3.
4 У ком се месту дете родило. у Лопашу.
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у цркви Рибничкој Св. Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Маја 13
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Анђелија жена Матеје Милетића земљорадника из Лопаша
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици треће
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве. Умрла 4 Јула 1969 у Јасиковици Матична књига умрлих за насељено место Јасиковицу тек. бр. 16/1969 године Матичар с.р. 11-07-1969 год.