1. ТЕКУЋИ БРОЈ 89
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Драгоје мушко
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 12. Августа 1911год По по ноћи у Почековини
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 15. Августа 1911г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Благоје Јаћимовић земљорадник из Почековине мати Ангелина Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. 25 24 II
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић парох рибнички
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Милан Јаћовић земљорадник из Вел. Дренове
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба