2 ИМЕ ДЕТЕТА и ПОЛ Драган мушки
3 Дан, месец, година место и време рођења 2=15. новембра 1933. год. Почековина пре подне
4 Дан, месец и година крштења 14=27. новембра 1933. год.
5 Храм или место где је дете крштено У цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Миодраг и Миладија Костићи, зем. и. прав. Срби из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њенњ старости, недостатци Четврто оцу: 30 г. мајци: 31 г.
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио БТрнавац
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Ана жена Живана Милетића, зем. из Лопаша
10 Је ли дете близанац или тројник Није
11 Је ли дете ванбрачно Није
12 П Р И М Е Д Б А